ФОРМА УЧЕТА (МЕСЯЧНАЯ) ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ
Период с апреля 2007 г. по декабрь 2008 г. включительно
Учреждение: _________________ Поликлиника N __________________
┌══════════════════┬══════════════════════┬════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ Показатель │ В том числе │ МЕСЯЦЫ 2007 г. │ МЕСЯЦЫ 2008 г. │
│ │ ├═══┬══┬══┬═══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬═══┬══┬══┼══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┤
│ │ │ 1 │2 │3 │ 4 │ 5 │6 │7 │ 8 │9 │10 │11│12│1 │ 2 │3 │ 4 │5 │6 │ 7 │8 │9 │10 │11│12│
├══════════════════┼══════┬═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│1. Подлежало │Всего │ X │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│включению в ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│программу │Мужчин│Всего │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│химиопрофилактики │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│туберкулеза в │ │По эпид. │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│данном месяце лиц,│ │показаниям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│территории │ │По │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │иммунодефициту│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По р-ции Манту │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │Женщин│Всего │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По эпид. │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │показаниям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │иммунодефициту│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По р-ции Манту │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│2. Включено в │Всего │ X │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│программу ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│химиопрофилактики │Мужчин│Всего │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│туберкулеза в │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│данном месяце лиц,│ │По эпид. │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │показаниям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│обслуживания │ │По │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │иммунодефициту│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По р-ции Манту │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │Женщин│Всего │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По эпид. │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │показаниям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │иммунодефициту│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │По р-ции Манту │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│3. Выбыло из │Всего │ X │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│программы ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│химиопрофилактики │Мужчин│Всего │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│туберкулеза в │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│данном месяце лиц,│ │Завершили ХП │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│территории │ │Отказались │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Заболели ТБ │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Умерли │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Причина неясна │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │Женщин│Всего │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Завершили ХП │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Отказались │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Заболели ТБ │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Умерли │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │ │Причина неясна │ X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══════════════┼═══┴══┴══┼═══┴═══┴══┼══┴═══┴══┼═══┴══┴══┼══┴═══┴══┼═══┴══┴══┼═══┴══┴══┼═══┴══┴══┤
│5. Число ВИЧ- │Всего │ X │ По │ По │ По │ По │ По │ По │ По │ По │
│инфицированных │ │ │состоянию│состоянию │состоянию│состоянию│состоянию│состоянию│состоянию│состояние│
│пациентов, │ │ │ на │ на │на 1 июля│ на │ на │на │на 1 июля│ на │
│зарегистрированных│ │ │1 января │ 1 апреля │ │1 октября│1 января │1 апреля │ │1 октября│
│на территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══════════════┼═══┬══┬══┼═══┬═══┬══┼══┬═══┬══┼═══┬══┬══┼══┬═══┬══┼═══┬══┬══┼═══┬══┬══┼═══┬══┬══┤
│ │Мужчин│ X │ │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══════════════┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┤
│ │Женщин│ X │ │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══════════════════┴══════┴═══════════════┴═══┴══┴══┴═══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══…
Ответственный ________________________________ тел. __________
(ФИО и должность разборчиво)
Дата "___" __________________ 200__ г.