ФОРМА УЧЕТА ОХВАТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ СКРИНИНГОМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Период с апреля 2007 г. по декабрь 2008 г. помесячная
Учреждение: _______________ Поликлиника N ____________________
┌══════════════════┬══════┬═════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│ Показатель │В том │ МЕСЯЦЫ 2007 г. │ МЕСЯЦЫ 2008 г. │
│ │числе ├═══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬═══┼═══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┤
│ │ │ 1 │ 2 │3 │ 4 │5 │6 │7 │ 8 │9 │10│11 │12 │ 1 │2 │ 3 │4 │5 │ 6 │7 │8 │ 9 │10│11│12 │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│1. Подлежало │ X │ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│флюорографическому│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследованию в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│данном месяце лиц,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Мужчин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│2. Прошло │ X │ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследование из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│числа подлежащих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│флюорографическому│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследованию в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│данном месяце лиц,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Мужчин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│3. Подлежало │ X │ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│флюорографическому│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследованию в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│данном месяце ВИЧ-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инфицированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пациентов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Мужчин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│4. Прошло │ X │ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследование из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│числа подлежащих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│флюорографическому│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследованию в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│данном месяце ВИЧ-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инфицированные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пациентов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Мужчин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ X │ X │X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│5. Прошло │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│туберкулиновую │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│диагностику в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│данном месяце ВИЧ-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инфицированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пациентов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Мужчин│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│6. Прошло │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обследование на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│наличие МБТ в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│мокроте в данном │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│месяце ВИЧ- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инфицированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пациентов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│проживающих на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Мужчин│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══════┼═══┴═══┴══┼═══┴══┴══┼══┴═══┴══┼══┴═══┴═══┼═══┴══┴═══┼══┴══┴═══┼══┴══┴═══┼══┴══┴═══┤
│5. Число ВИЧ- │ X │ По │ По │По │ По │ По │ По │ По │ По │
│инфицированных │ │состоянию │состоянию│состоянию│состоянию │состоянию │состоянию│состоянию│состоянию│
│пациентов, │ │ на │ на │на 1 июля│ на │ на │ на │на 1 июля│ на │
│зарегистрированных│ │ 1 января │1 апреля │ │1 октября │ 1 января │1 апреля │ │1 октября│
│на территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обслуживания │ │ X │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиники, всего├══════┼═══┬═══┬══┼═══┬══┬══┼══┬═══┬══┼══┬═══┬═══┼═══┬══┬═══┼══┬══┬═══┼══┬══┬═══┼══┬══┬═══┤
│ │Мужчин│ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│ │Женщин│ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══════════════════┴══════┴═══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴═══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══…
Ответственный _________________________________ тел. _________
(ФИО и должность разборчиво)
Дата "___" __________________ 200__ г.