Недействующий

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ СКРИНИНГА НА ТУБЕРКУЛЕЗ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Приложение N 5
к Приказу
Минздрава
Оренбургской области
от 15 мая 2007 года N 666



 ФОРМА УЧЕТА ОХВАТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ СКРИНИНГОМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ



     Период с апреля 2007 г. по декабрь 2008 г. помесячная


Учреждение: _______________ Поликлиника N ____________________

┌══════════════════┬══════┬═════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│    Показатель    │В том │             МЕСЯЦЫ 2007 г.              │             МЕСЯЦЫ 2008 г.             │
│                  │числе ├═══┬═══┬══┬═══┬══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬═══┼═══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┬══┬══┬═══┤
│                  │      │ 1 │ 2 │3 │ 4 │5 │6 │7 │ 8 │9 │10│11 │12 │ 1 │2 │ 3 │4 │5 │ 6 │7 │8 │ 9 │10│11│12 │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│1. Подлежало      │  X   │ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│флюорографическому│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследованию в    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│данном месяце лиц,│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│проживающих на    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│территории        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обслуживания      │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│поликлиники, всего│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Мужчин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│2. Прошло         │  X   │ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследование из   │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│числа подлежащих  │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│флюорографическому│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследованию в    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│данном месяце лиц,│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│проживающих на    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│территории        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обслуживания      │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│поликлиники, всего│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Мужчин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│3. Подлежало      │  X   │ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│флюорографическому│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследованию в    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│данном месяце ВИЧ-│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│инфицированных    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│пациентов,        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│проживающих на    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│территории        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обслуживания      │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│поликлиники, всего│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Мужчин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│4. Прошло         │  X   │ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследование из   │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│числа подлежащих  │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│флюорографическому│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследованию в    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│данном месяце ВИЧ-│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│инфицированные    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│пациентов,        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│проживающих на    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│территории        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обслуживания      │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│поликлиники, всего│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Мужчин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│ X │ X │X │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│5. Прошло         │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│туберкулиновую    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│диагностику в     │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│данном месяце ВИЧ-│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│инфицированных    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│пациентов,        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│проживающих на    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│территории        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обслуживания      │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│поликлиники, всего│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Мужчин│   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
├══════════════════┼══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│6. Прошло         │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обследование на   │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│наличие МБТ в     │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│мокроте в данном  │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│месяце ВИЧ-       │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│инфицированных    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│пациентов,        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│проживающих на    │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│территории        │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│обслуживания      │      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│поликлиники, всего│      │   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Мужчин│   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│   │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
├══════════════════┼══════┼═══┴═══┴══┼═══┴══┴══┼══┴═══┴══┼══┴═══┴═══┼═══┴══┴═══┼══┴══┴═══┼══┴══┴═══┼══┴══┴═══┤ 

│5. Число ВИЧ-     │  X   │    По    │   По    │По       │    По    │    По    │   По    │   По    │   По    │
│инфицированных    │      │состоянию │состоянию│состоянию│состоянию │состоянию │состоянию│состоянию│состоянию│
│пациентов,        │      │    на    │   на    │на 1 июля│    на    │    на    │   на    │на 1 июля│   на    │
│зарегистрированных│      │ 1 января │1 апреля │         │1 октября │ 1 января │1 апреля │         │1 октября│
│на территории     │      │          │         │         │          │          │         │         │         │
│обслуживания      │      │    X     │         │         │          │          │         │         │         │
│поликлиники, всего├══════┼═══┬═══┬══┼═══┬══┬══┼══┬═══┬══┼══┬═══┬═══┼═══┬══┬═══┼══┬══┬═══┼══┬══┬═══┼══┬══┬═══┤
│                  │Мужчин│ X │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
│                  ├══════┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┼══┼══┼═══┤
│                  │Женщин│ X │   │  │   │  │  │  │   │  │  │   │   │   │  │   │  │  │   │  │  │   │  │  │   │
└══════════════════┴══════┴═══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴═══┴═══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══┴══┴══┴═══…


Ответственный _________________________________ тел. _________

(ФИО и должность разборчиво)

Дата "___" __________________ 200__ г.