(в ред. решения Тюменской городской Думы от 27.10.2011 N 736)
Согласие
гражданина на обработку информации (персональных данных)
Я, ____________________________________________________, проживающий по
фамилия, имя, отчество
адресу ___________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _____________ номер _________________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
действующий самостоятельно (в лице представителя) <*> _____________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных <**>
___________________________________________________________________________
адрес представителя субъекта персональных данных <**>
___________________________________________________________________________
номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных
данных, дата выдачи, выдавший орган <**>
___________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя субъекта персональных данных <**>
даю согласие ______________________________________________________________
субъект (оператор), которому предоставляется информация
(персональные данные), его адрес
___________________________________________________________________________
на обработку информации, составляющей мои персональные данные,
предоставляемые мною в соответствии с муниципальными правовыми актами
города Тюмени в целях представления к поощрению ___________________________
(вид поощрения)
___________________________________________________________________________