(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 29.07.2024 N 120-пк)
Форма Заявления на предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций, аннулирование такого разрешения"
Дата подачи: ______ N ________
Директору
муниципального казенного учреждения
"Комитет по рекламе"
____________________
____________________
Наименование муниципальной услуги __________________________ (выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции) | |
Сведения о представителе заявителя | |
Категория представителя заявителя (физическое лицо / юридическое лицо / индивидуальный предприниматель) | |
Полное наименование | |
ИНН | |
ОГРНИП / ОГРН | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Адрес электронной почты | |
Почтовый адрес | |
Уполномоченное лицо (руководитель организации/сотрудник организации) | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) | |
Номер телефона | |
Дата рождения | |
Пол | |
СНИЛС | |
Адрес регистрации | |
Адрес проживания | |
Гражданство | |
Сведения о заявителе | |
Категория заявителя | |
Полное наименование | |
ОГРНИП | |
ОГРН | |
ИНН | |
КПП | |
СНИЛС | |
Дата рождения | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) | |
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции |
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция | |
Наименование и назначение объекта недвижимости (указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения) (спортивный, торговый, развлекательный объект, объект хранения легкового автотранспорта и т.д.), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка) | |
Кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) | |
Форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена) | |
Вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, кадастровый номер объекта недвижимости) | |
Принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры. (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта) | |
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции | с "___" ____________ 20___ г. по "__" ____________ 20___ г. |
Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (в случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо в случае размещения временной рекламной конструкции (заполняется количество лет в соответствии с установленными предельными сроками либо количество месяцев в случае размещения временной рекламной конструкции)) | |
Параметры определения варианта предоставления | |
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | ||
в электронном виде посредством направления на электронную почту: ________________________ (укажите адрес электронной почты) | на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ | в "Личный кабинет" Единого портала заявителя (представителя заявителя) (СНИЛС указанного лица: ________________________) |
Приложение:
__________________________________________________________________________.
(документы, предусмотренные пунктами 2.6 - 2.6.2, 2.7 - 2.7.2 Регламента)
Заявитель _______________ (_______________________________________________)
(подпись) (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,
его должность)