(в редакции постановления Администрации города Тюмени от 05.11.2013 N 150-пк)
Утвержден Согласован
"____" ______________ 20_____ г. "____" _____________ 20_____ г.
Руководитель бюджетного учреждения Руководитель уполномоченного органа
осуществляющего
______________ ____________________ ____________ ______________________
подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О.