Администрацию города Тюмени
___________________________________________
Заявитель:
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________
место жительства, (телефон, факс, адрес
___________________________________________
электронной почты указываются по желанию
___________________________________________
заявителя)
Заявление о прекращении процедуры предоставления муниципальной услуги
Дата __________________
Прошу прекратить процедуру предоставления муниципальной услуги по
__________________________________________________________________________.
(указывается вид муниципальной услуги, за предоставлением
которой обращался заявитель)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю
(при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не
заполняется):
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
______________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______