(введено постановлением Администрации города Тюмени от 22.11.2021 N 240-пк)
от _______________________________________________
Наименование (для юридических лиц);
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
_________________________________________________
Адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц);
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
_________________________________________________
_________________________________________________
телефон и адрес электронной почты (при наличии)
от "____" __________ 20___ г. N ___________________
поступило в департамент дорожной инфраструктуры
и транспорта Администрации города Тюмени
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Информация о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (нахождения), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя) | ||||||
ИНН | ||||||
ОГРН/ОГРНИП - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации | ||||||
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов) <*> | ||||||
Вид перевозки (по территории Российской Федерации) | ||||||
Срок выполнения поездок <**> | с | по | ||||
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств) | ||||||
Характеристика груза (при наличии груза): | Делимый | да | нет | |||
Наименование груза <***> | Габариты (длина, ширина, высота), м | Масса (т) | ||||
Сведения о транспортном средстве: | ||||||
Марка | ||||||
Модель | ||||||
Государственный регистрационный знак | ||||||
Параметры транспортного средства: | ||||||
Масса (т) | ||||||
Расстояние между осями (м) | ||||||
Нагрузка на оси (т) | ||||||
Количество и скатность колес на каждой оси | ||||||
Наличие пневматической подвески | ||||||
Габариты (длина, ширина, высота), м | ||||||
Длина свеса (при наличии), м | ||||||
Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||
Способ связи: | ||||||
по телефону | ||||||
По электронной почте | ||||||
Иные способы | ||||||
(должность) | (подпись) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
МП (при наличии) | ||||||
________________
* В случае движения крупногабаритной сельскохозяйственной техники (комбайн, трактор) своим ходом в период с марта по ноябрь в пределах одного муниципального образования в заявлении указываются пункт отправления и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения сельскохозяйственных работ.
** Дата начала срока выполнения поездок не может быть позднее сорока пяти дней с даты подачи заявления.
*** Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).