(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 15.04.2019 N 50-пк)
(выполняется на бланке заявителя)
Руководителю управы
_________________________
административного округа
Администрации города Тюмени
Заявление
на получение разрешения на осуществление земляных работ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной
___________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,
место жительства
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, ИНН, основной регистрационный номер записи
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,
ИНН физического лица)
на основании следующих документов:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
просит предоставить разрешение на осуществление земляных работ в целях
__________________________________________________________________________.
Место производства работ ______________________________________________
(тротуар, пешеходная дорожка, обочина, грунт)
по адресу: _______________________________________________________________.
Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _________________.