АКТ
обследования жилого помещения по адресу:
____________________________________________
г. Тюмень "____" __________
201_ г.
Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
1. В жилом помещении фактически проживают:
N п/п | Ф.И.О. | Дата и место рождения | Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) | Паспортные данные/свидетельство о рождении | Место работы, телефон |
2. Основания и дата вселения в жилое помещение: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дополнительные сведения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи проживающих: __________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
__________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Подписи лиц, производящих обследование: __________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
__________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)