(в ред. распоряжений Администрации города Тюмени от 08.06.2017 N 153-рк, от 14.10.2019 N 201-рк)
АКТ
обследования жилого помещения муниципального жилищного фонда,
поврежденного в результате чрезвычайных обстоятельств
г. Тюмень "____" ___________ 20 ___г.
Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Произвели обследование жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
В ходе обследования установлено следующее: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается характер и объем повреждений, состояние сетей
инженерно-технического обеспечения, предварительная оценка возможности
дальнейшего использования жилого помещения)
На момент возникновения чрезвычайного обстоятельства в жилом помещении
проживали:
N п/п | Ф.И.О. | Дата и место рождения | Правовые основания использования жилого помещения | Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) |
Подписи лиц, производивших обследования:
______________________ (Ф.И.О.)
______________________ (Ф.И.О.)
______________________ (Ф.И.О.)