Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или временное удостоверение личности установленной формы,
выданное на срок оформления паспорта)
выдан: ____________________________________________________________________
являюсь: __________________________________________________________________
Прошу выдать электронную транспортную карту "Почетный гражданин города
Тюмени" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования по
муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в
границах муниципального образования городской округ город Тюмень.
Не возражаю против передачи моих данных в
______________________________________________ для изготовления электронной
(оператор АСОП)
транспортной карты "Почетный гражданин города Тюмени" и последующей
обработки данных.
Обязуюсь использовать электронную транспортную карту "Почетный
гражданин города Тюмени" по назначению. Достоверность данных подтверждаю.
Дата подачи заявления: __________________ г. Подпись ______________________
Ходатайство гр.
___________________________________________________________________________
с приложением документов
принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N __________
_________________________________ подпись специалиста, принявшего заявление