Утверждаю
Руководитель Департамента
___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"____" __________ 20___ г. N ______
Акт проверки
департаментом дорожной инфраструктуры и транспорта Администрации города
Тюмени физических лиц
"___" ____________ 20___ г. ____________________ г. Тюмень
(дата и время составления акта)
Должностным лицом, специалистом департамента дорожной инфраструктуры и
транспорта Администрации города Тюмени (далее - Департамент) ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность)
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или его
представителей, эксперта, при этом указываются документы, подтверждающие их
полномочия)
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты приказа о проведении проверки)
по адресу/адресам: ________________________________________________________
произвели проверку соблюдения обязательных требований или неисполнения
предписаний Департамента (нужное отметить) ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
ИНН, паспортные данные, адрес регистрации)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):