Руководителю уполномоченного органа
___________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, осуществившего
расходы, связанные с изготовлением и установкой
надгробного памятника, или его представителя)
___________________________________________________
(телефон лица, осуществившего расходы,
связанные с изготовлением и установкой
надгробного памятника)
___________________________________________________
(почтовый адрес лица, осуществившего расходы,
связанные с изготовлением и установкой
надгробного памятника)
___________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность лица, осуществившего расходы,
связанные с изготовлением и установкой
надгробного памятника)
Ходатайство | ||||||||||
Прошу оплатить фактически понесенные расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника для Почетного гражданина города Тюмени __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество Почетного гражданина) | ||||||||||
Денежные средства для оплаты фактически понесенных расходов, связанных с изготовлением и установкой надгробного памятника, прошу перечислить на счет в кредитной организации __________________________________________________________________________ (полное наименование банка, ИНН, КПП, БИК, расчетный и корреспондирующий счет банка, лицевой счет лица, осуществившего расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника) | ||||||||||
К ходатайству прилагаю следующие документы (необходимо отметить "V"): | ||||||||||
┌-‰ └-- | документ, удостоверяющий личность лица, осуществившего расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника, или его представителя; | |||||||||
┌-‰ └-- | документ, подтверждающий полномочия представителя лица, осуществившего расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника (в случае обращения представителя лица, осуществившего расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника); | |||||||||
┌-‰ └-- | свидетельство о смерти Почетного гражданина, справка о смерти Почетного гражданина | |||||||||
┌-‰ └-- | документы, подтверждающие фактически понесенные расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника; | |||||||||
┌-‰ └-- | справка о месте захоронения Почетного гражданина. | |||||||||
выбранный способ направления результата рассмотрения ходатайства отметить знаком "V" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||||
Способ направления результата | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | |||||||
адрес электронной почты ________________________ | ||||||||||
"___" __________ 20___ г. | _______________________________________________ (подпись лица, осуществившего расходы, связанные с изготовлением и установкой надгробного памятника, или его представителя) |
Принял ходатайство: | ______________________________________________ (дата, должность, подпись, Ф.И.О.) |