Приложение 6
к Положению
Заявление на выдачу персонифицированной льготной транспортной карты "Почетный гражданин города Тюмени" для проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или временное удостоверение личности установленной формы,
выданное на срок оформления паспорта)
выдан: ____________________________________________________________________
являюсь: __________________________________________________________________
Прошу выдать персонифицированную льготную транспортную карту "Почетный
гражданин города Тюмени" с фотографией для проезда на пассажирском
транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных
перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах
в границах муниципального образования городской округ город Тюмень.
Не возражаю против передачи моих данных в случае необходимости в
_________________________ для изготовления персонифицированной льготной
(оператор АСОП)
транспортной карты "Почетный гражданин города Тюмени" и последующей
обработки данных.
Обязуюсь использовать персонифицированную льготную транспортную карту
"Почетный гражданин города Тюмени" по назначению. Достоверность данных
подтверждаю.
Дата подачи заявления: _________________ г. Подпись _________________
Поручение
изготовить и выдать персонифицированную льготную транспортную карту
"Почетный гражданин города Тюмени" с фотографией
___________________________________________________________________________