(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 26.02.2024 N 20-пк)
Руководителю _________________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия ______________________________________
имя __________________________________________
отчество (при наличии) _______________________
Документ, удостоверяющий личность:____________
серия ____________ N _____________________
выдан когда ____________ кем _________________
______________________________________________
Место жительства:
Город ____________ улица _____________________
дом _____ корп. ___ кв. ___ Телефон __________
E-mail: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для направления в один из нижеперечисленных детских садов моего(ей) сына (дочери) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) | |||||
Реквизиты записи акта о рождении ребенка (дата составления и номер) и (или) свидетельства о рождении или иного документа, удостоверяющего личность ребенка (серия, номер документа и дата рождения) | |||||
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) | |||||
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: город _______________________, улица _______________________ дом _______ корп. ________ кв. ______. | |||||
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) ______________; адрес электронной почты: __________________ телефон ____________________. | |||||
Желаемая дата зачисления | _____.________________.________ (указать дату) | ||||
Желаемые учреждения: | 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ | ||||
Выбор языка образования: __________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования) | |||||
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная | |||||
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание | |||||
Согласие на группу кратковременного пребывания. | |||||
Согласие на посещение консультационно-методического пункта | |||||
Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) | |||||
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) | |||||
Наличие права преимущественного зачисления в ________________________________________ (указать наименование учреждения, которое посещает брат/сестра ребенка) __________________________________________ (указать Фамилию Имя Отчество (последнее - при наличии) брата/сестры, посещающего одно из выбранных учреждений) | |||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ ___________________________________________ | ||||
Дата _____________ Подпись ____________________________ | |||||
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные записи акта о рождении ребенка (дата составления и номер) и (или) свидетельства о рождении или иного документа, удостоверяющего личность ребенка (серия, номер документа и дата рождения) ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей); | |||||
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |||
Способ направления результата услуги | _______________________ (адрес электронной почты) |
Дата ______________ Подпись _____________________