Акт обследования автомобильной дороги
от "___"__________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
адресное описание, участок
Уполномоченные специалисты:
___________________________________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.)
в результате визуального и инструментального обследования установили:
Предъявленная к осмотру автомобильная дорога имеет следующие основные
показатели:
N п/п | Основные показатели объекта дорожной инфраструктуры | Значения основных показателей объекта дорожной инфраструктуры |
1 | Протяженность | |
2 | Тип покрытия | |
3 | Ширина проезжей части | |
4 | Количество полос движения |
В ходе обследования установлены следующие значения параметров технического и эксплуатационного состояния автомобильной дороги:
N п/п | Параметры технического состояния автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям параметров и характеристик автомобильной дороги, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги | Оценка технического и эксплуатационного состояния <*> (отметить соответствующую) | |
1 | Продольная ровность дорожного покрытия | не требуется ремонт | |
ремонту подлежит участок протяженностью до 25% от общей длины автомобильной дороги | |||
ремонту подлежит участок протяженностью от 25% до 50% от общей длины автомобильной дороги | |||
ремонту подлежит участок протяженностью более 50% от общей длины автомобильной дороги | |||
2 | Наличие повреждений поверхности проезжей части | не требуется ремонт | |
ремонту подлежит участок протяженностью до 25% от общей длины автомобильной дороги | |||
ремонту подлежит участок протяженностью от 25% до 50% от общей длины автомобильной дороги | |||
ремонту подлежит участок протяженностью более 50% от общей длины автомобильной дороги | |||
3 | Состояние системы водоотведения <**> | имеется, водоотвод обеспечен | |
имеется, водоотвод не обеспечен | |||
отсутствует | |||
4 | Наличие наружного освещения | имеется | |
отсутствует | |||
5 | Наличие тротуаров | имеются | |
отсутствуют | |||
________________
* - производится в соответствии с национальными стандартами и отраслевыми нормами;
** - определяется уполномоченными специалистами органа Администрации города Тюмени (в зависимости от подведомственности автомобильной дороги, определенной МПА о перечне автомобильных дорог)
Заключение: в результате обследования технического и эксплуатационного
состояния автомобильной дороги ____________________________________________
(адресное описание, участок)
установлено, что на указанной автомобильной дороге имеется (отсутствует)