(в ред. постановления Администрации города Тюмени от 04.10.2021 N 207-пк)
Оператору АСОП
Заявление
о выдаче пенсионеру дубликата (блокировании) электронной транспортной карты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) пенсионера, дата рождения)
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии отчества) с
момента первичного получения электронной транспортной карты необходимо
также указать прежние данные)
номер телефона: __________________________________________,
(указывается по желанию)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________,
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты,
предназначенной для льготного проезда пенсионеров (электронная транспортная
карта "Пенсионер").
Прошу:
изготовить дубликат электронной транспортной карты / заблокировать
ранее выданную электронную транспортную карту "Пенсионер" - нужное
подчеркнуть.
Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Пенсионер"
(указывается по желанию):
9 | 9 | 9 | 0 | 0 | 3 | 7 | 2 | 3 | 0 |
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в
целях изготовления и выдачи дубликата электронной транспортной карты
"Пенсионер" (блокирования ранее выданной электронной транспортной карты
"Пенсионер"), их актуализации и использования в рамках автоматизированной
системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города