(введен постановлением Правительства Волгоградской области от 26.05.2014 N 276-п)
___________________________________________________________________________
(орган местного самоуправления муниципального образования
___________________________________________________________________________
Волгоградской области)
________________________ "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования
___________________________________________________________________________
Волгоградской области, проводившего проверку)
гражданина
N ______________
По адресу/адресам _________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании ______________________________________________________________
[вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)]
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"__" _______ 20__ г. с __ ч __ мин. до __ ч __ мин. Продолжительность _____
"__" _______ 20__ г. с __ ч __ мин. до __ ч __ мин. Продолжительность _____
(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки __________________________________________