Инспекция государственного жилищного надзора Волгоградской области
________________________ "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
инспекцией государственного жилищного надзора Волгоградской области
органа государственной власти, органа местного самоуправления
N ____________
По адресу/адресам _________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании ______________________________________________________________
[вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)]
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти, органа местного
самоуправления)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________ 20__ г. с __ ч __ мин. до __ ч __ мин. Продолжительность ___
"__" _________ 20__ г. с __ ч __ мин. до __ ч __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки __________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен инспекцией государственного жилищного надзора Волгоградской
области.
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы) (заполняется при
проведении выездной проверки) _____________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)