ЗАЯВКА юридического лица/индивидуального предпринимателя на участие в отборе
1 | Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
2 | Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия) | |
3 | Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП) | |
4 | Юридический адрес | |
5 | Фактический адрес | |
6 | Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД) | |
7 | Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации проекта | |
8 | Место реализации проекта | |
9 | Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты) | |
10 | Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) | |
11 | Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, номер расчетного счета) |
Настоящим подтверждаю, что участник - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, участник не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также участник в полной мере соответствует требованиям пункта 14 Порядка предоставления грантов в форме субсидий из бюджета города Омска субъектам малого предпринимательства в целях стимулирования физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, к осуществлению самостоятельной предпринимательской деятельности и повышения предпринимательской активности действующих субъектов малого бизнеса (далее - Порядок).
У участника отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием городской округ город Омск Омской области.
Подтверждаю, что не получал средства из бюджета города Омска в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные в подпункте 1 пункта 2 Порядка.
Вся информация, представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна.
Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ____.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.
Мне разъяснено, что предоставление недостоверных сведений и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.
(должность) | ||
(Ф.И.О.) | (подпись) |
"____" _______________ 20___ года
М.П. (при наличии)
Согласие на обработку персональных данных:
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю управлению
делами Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,