ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЯ от 30 июня 2016

Действующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 июня 2016 года N 458

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с изменением структуры реестра медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях приказываю:

1. Утвердить форму бланка направления на консультацию.

2. Утвердить форму бланка направления на исследование.

3. Утвердить инструкцию по заполнению направления на консультацию.

4. Медицинским организациям обеспечить использование бланков направлений новой формы.

5. Начальнику отдела административной работы Сурковой Н.В. обеспечить размещение приказа в сети Интернет на сайте Министерства здравоохранения Мурманской области и в "Электронном бюллетене".

6. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 10.12.2014 N 617 "Об утверждении форм бланков направления на консультацию и направления на исследования", приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 18.02.2016 N 116 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 19.11.2012 N 670".

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Мурманской области Ушакову Л.Г.

Министр
здравоохранения Мурманской области
В.Г.ПЕРЕТРУХИН

Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 30 июня 2016 года N 458

НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

В _________________________________________________________________________

наименование медицинской организации (МО)

1. Фамилия ____________________________________________

Штамп медицинской Имя _______________________ Отчество __________________

организации, 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________

выдавшей 3. Адрес (по месту проживания) ________________________

направление _______________________________________________________

4. Номер полиса ОМС ____________ Код медицинской организации приписки _____

Наименование медицинской организации приписки _____________________________

5. Серия паспорта (св-ва о рождении) __ Номер паспорта (св-ва о рождении) _

6. Код направившей МО __________ Наименование направившей МО ______________

Код структурного подразделении МО __________________ ______________________

Код населенного пункта структурного подразделения МО ______________________

7. Место работы (учебы) Должность _______________________________

_________________________________

8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _________ 9. Группа инвалидности _____

10. Нетрудоспособен с ___________ Число дней нетрудоспособности ___________

11. Направляется к врачу __________________________________________________

12. Дата консультации ________________ кабинет N _________ время __________

13. Диагноз: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Цель направления ______________________________________________________

15. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Данные обязательного минимального обследования (помимо описаний и

заключений, обязательным является наличие самого документа обследования

(рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки картины (или диск при

РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д., которые подлежат возврату)

___________________________________________________________________________

17. Данные о проводимом лечении в поликлинике с указанием доз препаратов,

сроков их применения и эффекта от них

___________________________________________________________________________

18. Фамилия врача, направившего больного __________________________________

подпись, личная печать врача,

печать, направившей МО

19. Код специальности медицинского работника, направившего на консультацию

___________________________________________________________________________

20. Дата выдачи направления _______________________________________________

Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 30 июня 2016 года N 458

НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ