ПРИКАЗ
от 30 июня 2016 года N 458
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЯ
В связи с изменением структуры реестра медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях приказываю:
1. Утвердить форму бланка направления на консультацию.
2. Утвердить форму бланка направления на исследование.
3. Утвердить инструкцию по заполнению направления на консультацию.
4. Медицинским организациям обеспечить использование бланков направлений новой формы.
5. Начальнику отдела административной работы Сурковой Н.В. обеспечить размещение приказа в сети Интернет на сайте Министерства здравоохранения Мурманской области и в "Электронном бюллетене".
6. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 10.12.2014 N 617 "Об утверждении форм бланков направления на консультацию и направления на исследования", приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 18.02.2016 N 116 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 19.11.2012 N 670".
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Мурманской области Ушакову Л.Г.
Министр
здравоохранения Мурманской области
В.Г.ПЕРЕТРУХИН
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
В _________________________________________________________________________
наименование медицинской организации (МО)
1. Фамилия ____________________________________________
Штамп медицинской Имя _______________________ Отчество __________________
организации, 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
выдавшей 3. Адрес (по месту проживания) ________________________
направление _______________________________________________________
4. Номер полиса ОМС ____________ Код медицинской организации приписки _____
Наименование медицинской организации приписки _____________________________
5. Серия паспорта (св-ва о рождении) __ Номер паспорта (св-ва о рождении) _
6. Код направившей МО __________ Наименование направившей МО ______________
Код структурного подразделении МО __________________ ______________________
Код населенного пункта структурного подразделения МО ______________________
7. Место работы (учебы) Должность _______________________________
_________________________________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _________ 9. Группа инвалидности _____
10. Нетрудоспособен с ___________ Число дней нетрудоспособности ___________
11. Направляется к врачу __________________________________________________
12. Дата консультации ________________ кабинет N _________ время __________
13. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Цель направления ______________________________________________________
15. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Данные обязательного минимального обследования (помимо описаний и
заключений, обязательным является наличие самого документа обследования
(рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки картины (или диск при
РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д., которые подлежат возврату)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Данные о проводимом лечении в поликлинике с указанием доз препаратов,
сроков их применения и эффекта от них
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Фамилия врача, направившего больного __________________________________
подпись, личная печать врача,
печать, направившей МО
19. Код специальности медицинского работника, направившего на консультацию
___________________________________________________________________________
20. Дата выдачи направления _______________________________________________
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 30 июня 2016 года N 458
В _________________________________________________________________________
наименование медицинской организации (МО)
1. Фамилия ____________________________________________
Штамп медицинской Имя _______________________ Отчество __________________
организации, 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
выдавшей 3. Адрес (по месту проживания) ________________________
направление _______________________________________________________
4. Номер полиса ОМС ____________ Код медицинской организации приписки _____
Наименование медицинской организации приписки _____________________________
___________________________________________________________________________
5. Серия паспорта (св-ва о рождении) __ Номер паспорта (св-ва о рождении) _
6. Код направившей МО __________ Наименование направившей МО ______________
Код структурного подразделении МО __________________ ______________________
Код населенного пункта структурного подразделения МО ______________________
7. Место работы (учебы) __________________ Должность ______________________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории ______________________________________
9. Наименование исследования ______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дата исследования ________________ кабинет N _________ время __________
11. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________