(в ред. постановления администрации Костромской области от 29.11.2021 N 532-а)
ФОРМА
Печатается на фирменном Директору департамента
бланке заявителя или природных ресурсов и
ставится Угловой штамп охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр
местного значения без проведения аукциона
Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя -
юридического лица ________________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя __________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для разведки и добычи ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)
с ежегодным объемом добычи ___________ куб. м
Площадь участка недр _________________________________________________
Географические координаты участка недр _______________________________
Срок пользования _____________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения _______________________
__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Юридический, почтовый адрес __________________________________________
(для юридического лица)
Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя)