(в ред. постановления администрации Костромской области от 16.11.2020 N 500-а)
ФОРМА
Печатается на фирменном Директору департамента
бланке заявителя или природных ресурсов и
ставится Угловой штамп охраны окружающей среды
(при наличии) Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр
местного значения без проведения аукциона
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
(оператора): _____________________________________________________________
Прошу предоставить краткосрочное (сроком до одного года) право
пользования участком недр местного значения ______________________________
__________________________________________________________________________
(наименование участка недр местного значения)
для добычи _______________________________________________________________
(наименование общераспространенного полезного ископаемого)
Информация о предыдущей деятельности, в том числе данные о полученных
лицензиях на пользование участками недр, сведения о выполнении юридическим
лицом (оператором) условий пользования недрами ___________________________
Предложения по условиям пользования недрами, включающие сведения о
предполагаемых уровнях добычи минерального сырья и мероприятия по охране
недр и окружающей среды __________________________________________________
__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Юридический, почтовый адрес __________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________
Телефон/ факс: _______________________________________________________
Данные о руководителе или представителе юридического лица (оператора):