Дата, номер внесения записи | Фамилия, имя, отчество умершего | Возраст умершего | Дата смерти | Номер свидетельства о смерти из ЗАГСа | Каким ЗАГСом выдано свидетельство | Дата погребения | Регистрационный номер могилы | Фамилия землекопа | Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за захоронения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
УДОСТОВЕРЕНИЕ
Выдано _________________________, проживающему(ей) _______________________,
в том, что он является ответственным за захоронение Ф.И.О. _______________,
умершего(ей) "____" __________ 200__ г. в г. __________, проживавшего ранее
___________________, захороненного на кладбище N __________________, могила
N _________ "___" __________ 200___ г.
Подпись ответственного лица ________________