Действующий

Об утверждении Порядка предоставления разрешения на осуществление земляных работ на территории города Улан-Удэ (с изменениями на 21 декабря 2022 года)



Приложение N 2
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
г. Улан-Удэ


(в ред. Решения Улан-Удэнского городского Совета депутатов от 01.03.2018 N 410-37)



                                                 Руководителю _____________

                                                 __________________________

                                                 от _______________________

                                                 __________________________


                                 Заявление

          на предоставление разрешения на осуществление аварийных

                              земляных работ


г. Улан-Удэ                                            ____________ 20__ г.


    Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель (представитель на основании доверенности)

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________ тел. ____________

Заявитель  (индивидуальный   предприниматель) (представитель  на  основании

доверенности)

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

адрес регистрации _______________________________________ тел. ____________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _____________________________

кем выдан _________________________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________ тел. ____________

Заявитель (физическое лицо) (представитель на основании доверенности)

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________ тел. ____________