Действующий

Об утверждении Порядка предоставления разрешения на осуществление земляных работ на территории города Улан-Удэ (с изменениями на 21 декабря 2022 года)



Приложение N 3
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
г. Улан-Удэ


                                                 Руководителю _____________

                                                 __________________________

                                                 от _______________________

                                                 __________________________


                                 Заявление

        на продление разрешения на осуществление земляных работ от

       ____________ N ___ или продление разрешения на осуществление

              аварийных земляных работ от ____________ N ___


г. Улан-Удэ                                            ____________ 20__ г.


    Прошу  продлить  разрешение  на осуществление земляных работ, продление

разрешения на осуществление аварийных земляных работ (нужное подчеркнуть).

Заявитель (юридическое лицо) ______________________________________________

                             (полное наименование организации, предприятия,

                                               учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _______________________________________ тел. ___________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _______________________________

                                               (должность, фамилия, имя,

                                                    отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ________________________________

                                                (полное наименование)

Руководитель ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _______________________________________ тел. ___________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _______________________________

                                               (должность, фамилия, имя,

                                                    отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________