Действующий

Об утверждении Порядка предоставления разрешения на осуществление земляных работ на территории города Улан-Удэ (с изменениями на 21 декабря 2022 года)



Приложение N 1
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
г. Улан-Удэ


(в ред. Решения Улан-Удэнского городского Совета депутатов от 01.03.2018 N 410-37)



                                                 Руководителю _____________

                                                 __________________________

                                                 от _______________________

                                                 __________________________


                                 Заявление

       на предоставление разрешения на осуществление земляных работ


г. Улан-Удэ                                            ____________ 20__ г.


    Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________ тел. ____________

Заявитель (индивидуальный предприниматель)

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

адрес регистрации _______________________________________ тел. ____________

Паспорт: серия _____ N ________, дата выдачи ______________________________

кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________ тел. ____________

Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________ тел. ____________

Паспорт: серия _____ N ________, дата выдачи ______________________________

кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________