Подписной лист
___________________________________________________________________________
(наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных
слушаний по
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(формулировка вопроса)
N п/п | ФИО | Дата рождения | Адрес места жительства, контактный телефон | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписи | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. | ||||||
7. | ||||||
8. | ||||||
9. | ||||||
10. |
Подписной лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата) (подпись)