(введено решением Липецкого городского Совета депутатов от 30.01.2024 N 671)
(Форма)
Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения
Я (далее - Субъект),___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ N ______________, дата выдачи _________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________, в лице представителя субъекта *
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ N ______________, дата выдачи _________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________, действующий от имени
субъекта на основании ____________________________________________________,
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя)
(* заполняется в случае дачи согласия представителем субъекта,