(введено решением Липецкого городского Совета депутатов от 26.09.2024 N 794)
(форма)
Согласие
на обработку персональных данных
Я (далее - субъект), __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа, удостоверяющего
личность)
серия ____________ N ______________, дата выдачи _________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________, в лице представителя субъекта *
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(вид документа, удостоверяющего
личность)
серия ____________ N ______________, дата выдачи _________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрированный(ая) по адресу:__________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующий от имени субъекта на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя)