Герб города Липецка
ДИПЛОМ
Лауреата
__________________________________________________________________
(наименование премии, номинации)
___________________________________________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)
___________________________________________________________________________
_____________________________________________
(занимаемая должность, место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________
(за что награжден)
Глава города Липецка Председатель
Липецкого городского
Совета депутатов
год