ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ
_________________________________________________________________
(наименование района)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес делегата)
делегатом на конференцию жителей по вопросу __________________________________
______________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов))
┌════┬═══════════┬══════════┬══════════════┬═══════════┬═══════════┬═════════‰
│ N │ Фамилия, │ Дата │ Серия, номер │ Адрес │ Дата │ Подпись │
│п/п │ имя, │ рождения │ паспорта или │ места │подписания │ │
│ │ отчество │ │ заменяющего │ жительства│ листа │ │
│ │ │ │его документа │ │ │ │
├════┼═══════════┼══════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════┼══════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════┼══════════┼══════════════┼═══════════┼═══════════┼═════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═══════════┴══════════┴══════════════┴═══════════┴═══════════┴═════════…
Петиционный лист удостоверяю _____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место
______________________________________________________________________________
жительства собиравшего подписи)
(подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы _______________________________________
(Ф.И.О., дата рождения,
______________________________________________________________________________