О добровольном страховании жилищного фонда г. Липецка

    Заявитель ___________________________________________________,

                     (наименование страховой организации)

расположенный по адресу _________________________________________,

телефон _____________, телефакс _____________, телекс ___________,

зарегистрированный в ____________________________________________,

                                (место регистрации)

регистрационное свидетельство N _________ от ___________ 1999 г.,

банковские реквизиты: ____________________________________________

в _______________________________________________________________,

                       (наименование банка)

код ОКПО _______________________________________, имеющий лицензию

Росстрахнадзора на страхование ответственности за причинение вреда

при __________________________ N _________, в лице _______________

_________________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  просит предоставить право на

проведение  страхования  жилищного  фонда   г.   Липецка.   Список

документов, прилагаемых к заявке, приведен на обратной стороне.

Подпись заявителя                               М.П.

Контактный телефон ответственного лица ___________________________

                                      (Ф.И.О. ответственного лица)

Материалы проверены и приняты ____________________________________

                             (Ф.И.О., должность принявшего заявку)