(в ред. Постановления Администрации г. Пензы от 16.12.2015 N 2162/13)
Начальнику Социального
управления города Пензы
________________________
от
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
место жительства (регистрация, фактическое)
_________________________________________________
контактные телефоны _____________________________
Заявление
Прошу включить меня и членов моей семьи в список участников подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан в жилищной сфере в городе Пензе" в соответствии с Порядком предоставления социальных выплат работникам муниципальных бюджетных, казенных и автономных учреждений города Пензы и работникам органов местного самоуправления города Пензы, замещающими должности, не являющимися должностями муниципальной службы города Пензы
N | Ф.И.О. члена семьи, включая заявителя | Дата рождения | Степень родства |
Заявитель | |||
К заявлению прилагаю следующие документы:
N | Наименование документа | Кол-во листов |
С условиями Порядка ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:
N | Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, включая заявителя | Подпись | Дата |
Документы приняты: "___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)