Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку рекламной конструкции" администрацией города Пензы (с изменениями на 21 сентября 2020 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на установку рекламной
конструкции

(в ред. Постановления Администрации
 г. Пензы от 21.09.2020 N 1324/2)



                                       ___________ N ______________________

                                         (дата)        (входящего письма)

                                       Подпись       ______________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


N _______________ от _________
(регистрационный номер) (дата)


    Подпись,  Ф.И.О., должность сотрудника, зарегистрировавшего заявление с

пакетом документов: _______________________________________________________

Заявитель:

     (Наименование/ Ф.И.О.)

ИНН:

ОГРН:

КПП:

Ф.И.О., должность руководителя:

Юридический адрес/адрес регистрации:

Почтовый адрес:

Телефон, факс, e-mail:

Ф.И.О. представителя заявителя, документ, подтверждающий полномочия, телефон:

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции в виде:

По адресу:


Параметры рекламной конструкции:

Высота (м):

Ширина (м):

Площадь одной стороны (кв. м):

Количество сторон (шт.):

Общая площадь всех сторон (кв. м):

Количество элементов (шт.):

Наличие подсветки (есть или нет):

Вид подсветки при наличии (внутренняя или внешняя):

На срок:

     (нужное отметить знаком "V")

максимально возможный, в случае если заявитель является единственным собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

указанный в приложенных к заявлению документах

      (не более максимально возможного, ставится цифровое значение):

Наименование/Ф.И.О. собственника или иного законного владельца недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

Перечень приложенных к заявлению документов и информации:


Способ     прохождения     согласований   в   согласующих     организациях: