Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справок
о заработной плате и трудовом
стаже граждан, работавших
на предприятиях и организациях
города Пензы"
Первому заместителю главы администрации
города Пензы по организации
деятельности администрации
от гр-на ______________________________
______________________________________,
паспорт ______________________________,
выдан ________________________________,
проживающего __________________________
______________________________________,
дата рождения ________________________,
изменение фамилии _____________________
______________________________________,
телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать архивную справку о _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в период с ____________________ по _______________________
Для представления в
___________________________________________________________________________
Дата