"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению услуги
по выдаче разрешений
на установку рекламных
конструкций на территории
города Пензы
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
в виде:
___________________________________________________________________________
(отдельно стоящая щитовая конструкция, отдельно стоящая призмадинамическая
конструкция, электронный экран, объемно-пространственная конструкция,
афишная тумба, флаговая композиция, настенное панно, наземное панно,
маркиза, крышная установка, кронштейн, транспарант-перетяжка, прочие)
По адресу: ________________________________________________________________
Параметры рекламной конструкции:
высота (м) _______ ширина (м) ________ площадь одной стороны ________ кв. м
Количество сторон ____________ общая площадь всех сторон ____________ кв. м
Количество элементов ___________
Наличие подсветки (есть или нет) ____________
Вид подсветки при наличии (внутренняя или внешняя) ________________________
Рекламная информация: _____________________________________________________
Заявитель: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: __________________________
ОГРН: __________________________
Ф.И.О., должность руководителя: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, факс, e-mail: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________