(в ред. Постановления Администрации г. Пензы от 12.05.2023 N 616/3)
Форма
заявления о предоставлении места для захоронения
(в пределах одной ограды тела близкого родственника ранее
захороненного лица или в существующую могилу тела близкого
родственника ранее захороненного лица)
Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы ________________________________________
От заказчика ______________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: _______________
Представитель __________________ по доверенности от "____" __________ 20___
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении места для захоронения
(в пределах одной ограды тела близкого родственника
ранее захороненного лица или в существующую могилу
тела близкого родственника ранее захороненного лица)
1. Прошу выделить место для захоронения умершего
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
дата рождения: ____________________________ дата смерти: __________________
___________________________________________________________________________
(указать, куда: в родственную могилу или в ограду на свободное место)
___________________________________________________________________________
где ранее захоронен родственник, умерший в __________________________ году,
___________________________________________________________________________
(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
на участке N _____________________________________________________ кладбища
(наименование)
Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):