Действующий

Об утверждении Положения об организации ритуальных услуг, содержании мест захоронения и порядке деятельности общественных кладбищ на территории города Пензы (с изменениями на 24 октября 2023 года)



Приложение N 5
к постановлению
главы администрации
города Пенза
от 4 февраля 2004 г. N 245


(в ред. Постановления Администрации г. Пензы от 12.05.2023 N 616/3)



Форма

доверенности на организацию захоронения умершего



                               ДОВЕРЕННОСТЬ

                    на организацию захоронения умершего

               ____________________________________________

                (место и дата выдачи доверенности прописью)


Я, граждан ____ ______________ ____________________________________________

                (гражданство)             (Ф.И.О. доверителя полностью)


"___" ________ ____ г. рождения, паспорт серии __________ N ______________,

выдан ________________________________________ "____" ___________ ___ _ г.,

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,


Являюсь покойному (Ф.И.О. полностью) ______________________________________

Зарегистрированному по адресу: ____________________________________________

Настоящей доверенностью уполномочиваю граждан ______ ______________________

                                                          (гражданство)

_______________________________________"____" __________ _____ г. рождения,

 (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии __________ N ____________, выдан __________ "___" ________ г.

зарегистрированного(ую) по адресу: _______________________________________,

на совершение следующих действий:


1.  Представлять  мои  интересы  в  Управлении  ЖКХ  г. Пензы", связанные с

организацией похорон.

2.  Расписываться  и совершать все действия, связанные с вышеперечисленными

поручениями.


Настоящая доверенность выдана сроком на ___________________________________


Доверитель ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью, подпись)