Об утверждении Положения об организации ритуальных услуг, содержании мест захоронения и порядке деятельности общественных кладбищ на территории города Пензы (с изменениями на 24 октября 2023 года)

Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы ________________________________________

От заказчика ______________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Телефон: ___________________

Представитель _______________________ по доверенности от "___" ______ 20___

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О предоставлении места для захоронения

1. Прошу выделить место на ___________________________________ кладбище для

захоронения умершего ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения: __________________________ дата смерти: ____________________

Умерший ___________________________________________________________________

приходится мне ____________________________________________________________

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

___________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Прилагаю копии документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Обязуюсь  содержать  место  захоронения в надлежащем состоянии собственными

силами  или  по договору на оказание соответствующих услуг по содержанию.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  мною