(в ред. Постановления Администрации г. Пензы от 05.08.2020 N 1071/1)
Начальнику Социального управления
города Пензы
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу:
г. Пенза, ул. ___________________
дом ___________ кв. _____________
телефон
Заявление
Прошу назначить мне денежную выплату в соответствии с решением
Пензенской городской Думы от 25.09.1998 N 229/22 "Об утверждении Положения
"О Почетном гражданине города Пензы". Денежную выплату прошу выплачивать на
расчетный счет N _________________________________ в кредитной организации
___________________________________________________ филиал N _____________.
(наименование)
/через почтовое отделение ______________________________.
(номер почтового отделения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. копию документа, удостоверяющего личность;
2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";
3. реквизиты расчетного счета, открытого в кредитной организации <1>.
"____" __________________ 20_____ г. ___________________________________
(подпись заявителя)
"____" ___________ 20___ г. ______________________ ________________________
(подпись специалиста, (Ф.И.О. специалиста,
принявшего документы) (принявшего документы)