СВЕДЕНИЯ
1. Виды и размеры доходов:
Пенсия ___________________________________________________________ руб.
Инвалидность _____________________________________________________ руб.
Заработная плата _________________________________________________ руб.
Пособия __________________________________________________________ руб.
Стипендия ________________________________________________________ руб.
Алименты _________________________________________________________ руб.
Другие виды доходов
__________________________________________________________________ руб.
2. Социальное положение _______________________________________________
3. Состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | СНИЛС | ИНН |
4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи:
N п/п | Вид и наименование имущества | Основание приобретения, доля в праве | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) | Ф.И.О. владельца |
1 | Жилые дома: 1) 2) | ||||
2 | Квартиры: 1) 2) | ||||
3 | Гаражи: 1) 2) | ||||
4 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
Мне разъяснен порядок и право предоставления единовременной адресной
материальной помощи, а также перечень оснований для отказа.
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании
которых была необоснованно предоставлена единовременная адресная
материальная помощь, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
подтверждаю, что предоставленная мною информация является достоверной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за предоставление ложных сведений.
Дата ____________________________ Подпись _____________________________