Действующий

О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты (с изменениями на 7 марта 2019 года)



Приложение 4
к постановлению
мэрии города Ярославля
от 12.07.2013 N 1625


                                 СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ


    Я, ___________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

                                  (адрес места жительства)

паспорт:__________________, выданный ______________________________________

          (серия, номер)                      (дата выдачи)

__________________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего паспорт)


    даю согласие оператору  персональных данных - Управлению  по социальной

поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля,  находящемуся по

адресу:  г. Ярославль, ул. Нахимсона, 15,  на обработку  моих  персональных

данных/персональных  данных  лиц,  в отношении  которых  я являюсь законным

представителем (нужное подчеркнуть), ______________________________________

__________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)


    Персональные  данные,  в отношении  которых  дается  согласие, включают

следующие данные (отметить необходимые поля):


    ┌═‰

    │ │- Фамилия, имя, отчество

    └═…                             ┌═‰

    ┌═‰                             │ │ - Сведения об имущественном

    │ │ - Дата рождения             └═… положении

    └═…

    ┌═‰                             ┌═‰

    │ │ - Сведения о регистрации    │ │ - Сведения о доходах (с учетом

    └═…                             └═… предоставляемых льгот и субсидий)

    ┌═‰                             ┌═‰