(в ред. Постановления Мэрии г. Ярославля от 12.07.2013 N 1625)
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
(адрес места жительства)
паспорт:__________________, выданный ______________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего паспорт)
даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Центр социальных выплат"
города Ярославля", находящемуся по адресу: г. Ярославль, ул. Нахимсона, 15,
на обработку моих персональных данных/персональных данных лиц, в отношении
которых я являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), ___________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают
следующие данные (отметить необходимые поля):
┌═‰
│ │ - Фамилия, имя, отчество
└═… ┌═‰
┌═‰ │ │ - Сведения об имущественном
│ │ - Дата рождения └═… положении
└═…
┌═‰ ┌═‰
│ │ - Сведения о регистрации │ │ - Сведения о доходах (с учетом
└═… └═… предоставляемых льгот и субсидий)
┌═‰ ┌═‰