N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Дата и место рождения | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Документ, удостоверяющий личность | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга | СНИЛС/ИНН |
Ранее пособие не назначалось/назначалось _____________________________.
(указать где
и по какой категории)
______________________________
(подпись)
Прошу перечислять причитающуюся выплату через организации федеральной
почтовой связи либо через отделения кредитной организации (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать в
территориальном отделе.
"___" __________ 20___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы принял
"___" __________ 20___ г. _______________________
(подпись специалиста)
Зарегистрировано N __________