Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на производство земляных работ на территории города Ярославля (с изменениями на 3 сентября 2020 года)



Приложение 5
к Регламенту


ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ


Бланк организации           В муниципальное казенное учреждение "Агентство

(для юридических лиц)       по муниципальному заказу ЖКХ" города Ярославля"

                            _______________________________________________

                                       (наименование заявителя:

                            _______________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество - для граждан,

                            _______________________________________________

                                 полное наименование, местонахождение,

                                              реквизиты,

                            _______________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, должность

                                             руководителя -

                            _______________________________________________

                                        для юридического лица,

                            _______________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес, телефон)


    Прошу   переоформить   разрешение   на   производство   земляных  работ

от ___________________________________ N __________________________________

в связи с ________________________________________________________________.

                               (вид и место работ)

    Ответственный за производство работ от заказчика ______________________

__________________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

    Ответственный за производство работ от подрядной организации __________

__________________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

    Срок выполнения работ с __________ по __________.