2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ <*>
Сообщаю, что за три календарных месяца, предшествующих месяцу
обращения (с ______________________ по _____________________), семья имела
следующие виды доходов:
N п/п | Перечень видов полученных доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода | Наличие вида доходов (да/нет) | Сумма дохода (руб. коп.) |
1 | Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью: все виды заработной платы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей | ||
2 | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненных к ним лиц | ||
Социальные выплаты | |||
3 | Пенсии, пособия, компенсационные выплаты: надбавки и доплаты | ||
4 | Стипендии | ||
5 | Пособие по безработице | ||
6 | Пособия на детей, компенсационные выплаты семьям с детьми | ||
7 | Иные социальные выплаты | ||
Другие выплаты | |||
8 | Алименты, полученные на несовершеннолетних детей | ||
9 | Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством | ||
10 | Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица | ||
11 | Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п. | ||
12 | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на правах собственности | ||
13 | Проценты по вкладам | ||
14 | Другие доходы (указать какие) | ||
ИТОГО за расчетный период | |||
Среднедушевой доход (СДС: 3 мес. / N*) N* - количество лиц, входящих в состав семьи заявителя) | |||
Иных доходов не имею.
ОБЯЗУЮСЬ: сообщить в территориальный ОСПН ____________________ района в
2-недельный срок об изменении доходов семьи, ее состава (у малоимущей,
одиноко проживающего гражданина - дохода, его семейного положения), об
отказе от использования путевки - до начала заезда в организацию, указанную
в путевке.
Предоставлены документы и копии документов:
N п/п | Перечень предоставленных документов | Количество |
1 | Паспорт заявителя | |
2 | Копия свидетельства о рождении ребенка | |
3 | Копия паспорта ребенка | |
4 | Документ, подтверждающий отнесение ребенка к категории, имеющей право на получение путевки | |
5 | Справка для получения путевки по форме N 070/У-04 |
Я, _____________________________, несу ответственность за достоверность
(Ф.И.О.)
и полноту предоставленных сведений и документов в соответствии с
законодательными актами Российской Федерации.
"___" _________ 20___ г. ___________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи заявителя)
Рег. N ______ от "____" ___________ 20___ г.
Документы принял
__________________ ___________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Заполняется только малоимущими семьями.