В управление земельных ресурсов мэрии
города Ярославля
ул. Нахимсона, д. 8, г. Ярославль, 150000
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество - для граждан)
_________________________________________
(полное наименование, место нахождения,
реквизиты,
_________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
_________________________________________
руководителя - для юридического лица)
_________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка ________________________________________________________
(вид разрешенного использования земельного участка)
площадью _______ кв. м, расположенного по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
предоставленного на праве _________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(вид разрешенного использования земельного участка)
кадастровый номер _________________________________________________________
На обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), распространение (в том числе передачу),
использование для подготовки правовых документов), автоматизированную
обработку с передачей по внутренней сети УЗР мэрии города Ярославля и мэрии
города Ярославля без передачи по информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" всех персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, в целях предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно разрешенный вид использования
земельного участка согласен. Согласие на обработку персональных данных
действует бессрочно.
Приложение:
"___" _________ 20____ г. ______________ ___________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.