Заместителю мэра - председателю
комитета городского обустройства
администрации г. Иркутска
_________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________
(Ф.И.О. гражданина)
документ, удостоверяющий личность
_________________________________
адрес заявителя: ________________
контактный телефон: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне, __________________________________________,
фамилия, имя, отчество
удостоверение о захоронении _______________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
(_____________________________________ - _________________________________)
дата рождения дата смерти
на _________________________ кладбище ____________________________________.
наименование кладбища дата захоронения
Захоронению присвоен номер _______________ _________________ _____________.
участок ряд место
_____________ ______________
дата подпись
Заместитель мэра - председатель
комитета городского обустройства
администрации г. Иркутска
Б.Д.ДУГАРОВ
Заместитель председателя комитета - начальник
департамента дорожной деятельности
комитета городского обустройства
администрации г. Иркутска
П.В.РУСЕЦКИЙ