УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ N ___________
Выдано гр. (гр-ке) _______________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
наименование населенного пункта,
__________________________________________________________________________,
улица, дом, квартира
о регистрации захоронения _________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
(____________________________________ - __________________________________)
дата рождения дата смерти
на _________________________ кладбище ____________________________________.
наименование кладбища дата захоронения
Захоронению присвоен номер _______________ ________________ ______________.
участок ряд место